自7月底掀起的医疗反腐风暴，让428万中国医生究竟有多少收入成为讨论焦点。国内70%的医生税前临床收入在10万元以下。同时，医生内部有着巨大的收入差距。灰色收入在一定程度上缓解了一部分医生的经济压力，但是大多数医生在不断的医患矛盾、巨大的工作压力以及多方的不理解下长期带病工作。

　　在美国，医生、药房经理、牙医、药剂师、医师助理、执业护士6个医疗职业的薪资待遇均位于薪酬排行前11名，年基本薪酬中位数在10-20万美元区间。而美国医疗界曾在1990年制定行业行为准则，此后美国政府分别于2003年和2006年开展医疗保险制度改革。

　　不过，美国也难以牵制蓬勃发展的制药行业，各大公司纷纷支付回扣来企图占领市场。近年来，美国各大医疗公司大部分涉嫌医疗腐败被起诉的，多以支付和解费用而告终。

　　美国有“最”严厉的医疗反腐法律，但医疗腐败现象频繁，涉事金额巨大并不断攀升。在医疗反腐方面，美国30年走过的弯路或许能提供一些借鉴。

　　根据美国职场网站Glassdoor的2019年薪金数据分析，在全美25个待遇最好的职业中，有18个属于两大门类：医疗保健和科技。

　　在美国，收入最高的职业就是医生，年基本薪酬中位数为193415美元；第二名为药房经理，基本年薪是144768美元；第三名则是牙医，为142478美元，第四名是药剂师，基本年薪中位数是126438美元；此外，医师助理排在第8（113855美元），执业护士位居第11（109481美元）。

　　《美国新闻和世界报道》每年则会做一个“最佳”职业排名，综合考量收入、工作-生活平衡和发展潜力等指标，2023年该媒体将冠军颁发给软件工程师，第二名到第四名则分别由执业护士、药房经理和医师助理摘取。美国专业医疗网站Medscape每年都会统计全美医生的薪水，今年有超过1万名医生接受了该网站的调查。

　　结果发现，医生的平均年收入为35.2万美元，其中专科医生平均收入为38.2万，初级保健医生（也叫家庭医生）的收入是26.5万美元，而且自该网站调查以来，医生的收入每年都有稳步增长。

　　具体到执业医师这个行当，各科室的医生待遇分别如何？在2023年，收入最高的专科是整形美容，平均收入高达61.9万美元，第二名是骨科，第三名是心血管专科。而收入排名倒数第一-第三的分别为公共卫生/预防医学（24.9万美元）、儿科（25.1万美元）、家庭医学（25.5万美元）。

　　美国的医院分为非营利机构、营利机构和政府及地方公立医院三种。一般来说，在营利性质的私家医院工作薪水最高，比如著名的纪念斯隆凯特琳就属于这一类别，其肿瘤研究部门主任的收入达到了90万美元。

　　大学医院和其他公立医院的医生收入相比之下略低，但他们属于政府公务员性质，享受非常好的医保和退休金福利。不太好的一点是既然是公务员而非私家医院员工，按照《公开信息法案》的要求，他们的一切收入都是公开透明的，可以在本州雇员数据库中搜索到。

　　医生们收入不少，工作时间怎样呢？调查显示，医生平均每周看诊、病案和行政工作上要花50个小时的时间。而在谈到工作中最感满足的部分时，30%的医生说是“我在做这份工作/寻找答案、诊断方面非常拿手”，24%的医生表示是“病人的感激（或者与患者的关系）”，还有19%的医生认为在于“我在让这个世界成为更好的地方”。相比之下，选择“赚钱”的仅有10%。

　　总体来说，美国医生看来对自己的职业普遍非常满意，有73%的医生表示如果一切从头来过，依然会选择医学这行。

　　在美国的医疗体系里，医和药完全分家的。医院的医生开了药方以后患者可以到外面的任何一家药店买药，所以患者可以多家比较，哪里便宜到哪里去买，不受医院的约束。

　　美国早在18世纪就提出了医药分业概念，分别制定《医师法》和《药师法》或《药房法》，规定医师有诊断和处方权，但无配制或调配处方权；药师有调配处方权，但无诊断和处方权。

　　美国医院的门诊药房的药品销售占比不大，七成以上的药品是通过非医院渠道销售的，医院主要精力在治病救人，不依靠药品销售利润来维持运转。医药分业的明显特征在于“守门人制度“下的分级诊疗模式，处方药都是患者在院外购买实现的。

　　美国药品自主定价，鼓励药品在市场上创新，新药定价往往是药价飞涨。“商保大人群”则是美国最具代表性的保险制度下产物，因为美国是以商业保险为医疗保障主体的国家。

　　这里要特别说明一下“商保大人群”。美国的商业健康保险特别发达，几乎所有的有工作人群都参与了商业健康保险，它贯穿了大健康产业的全流程；健康保险在整个医疗健康领域中分量最重，聚集起“大人群效应”，商业健康险作为“大人群保险支付方”在和药厂、医疗器械商谈判时已经具有了“议价权”。

　　对于同一种疾病治疗用的普通药物，很多厂家都在生产，PBM(药品福利管理)能站在药厂、患者之外的独立第三方分析就诊数据，审核这些药品处方，对整个医疗服务流程进行管理和引导，目的是监督医疗服务、控制医疗费用、评估治疗效果。

　　这样实现了多赢，“良币驱逐劣币”，能防范药厂腐败（以次充好），那些捣糨糊的普通药物就会在竞争中被淘汰；对患者、保险公司都是好事，而医院也能从PBM中获益，形成了良性循环。美国医药分业，在以商业保险为医疗保障主体的大环境下，PBM(药品福利管理)为医院、保险商、患者提供了优质的评价服务。

　　药厂生产的普通药物依靠“良币驱逐劣币”的竞争、创新药物依靠性价比的竞争才能获得市场优势，医药领域腐败的发生因此也受到了多方遏制。

　　美国实施《医疗反回扣法》已达几十年，现在还有“回扣”吗？答案是：有！并且几乎每个月都有一至两起被宣判。

　　8月15日，美国马萨诸塞州地方法院将持续了三年多、原本于9月份审理的梯瓦制药（TEVA）涉嫌“医疗保险欺诈”案件，推迟审理。总部位于以色列的梯瓦制药公司，是全球最大的仿制药厂商之一。

　　美国政府指控，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超过3.5亿美元，梯瓦的行为涉嫌违反美国《反回扣法》。

　　尽管对于使用梯瓦的Copaxone药品的患者而言，药价抬升几乎没有直接影响，但这种行为损害了参与联邦医保共同支付项目或者其它商业医疗保险项目的纳税人利益。

　　而在今年5月，美国司法部公布，明尼苏达州一家名为Precision Lens的销售用于治疗白内障的产品，该公司及其母公司 Cameron-Ehlen Group拥有一个秘密“行贿基金”，专门用于向眼外科医生支付回扣，称为“激励计划”，它为该公司带来了数百万美元的销售额，并导致2006年至2015年间，出现了64575份相关的虚假医疗保险索赔。

　　根据法庭文件，医生们收到了豪华旅行和娱乐套餐，包括在专属目的地滑雪、钓鱼和打高尔夫球，经常乘坐私人飞机去观看百老汇音乐剧和重大体育赛事。公司销售代表还以大幅折扣向医生出售飞行常客里程，使他们能够以低于公平市场的价格展开个人和商务旅行。

　　过去几年，美国政府在回扣、保险欺诈、诱导患者购买药物、变相推销等方面起诉过辉瑞、安斯泰来、安进、Alexion、联合治疗公司(United Therapeutics)、赛诺菲等几乎大多数制药公司。其中，2020年3月，赛诺菲公司同意支付1185万美元和解费用，以解决关于其以支付回扣的方式使慈善机构帮助支付Medicare患者自付药品费用的指控。这些行贿以及向医生提供回扣的行为，已波及中国。

　　今年8月，全球制药巨头辉瑞公司前全球合规分析总监Frank Han对老东家提出民事起诉。Han先生在辉瑞公司工作5年。法庭文件显示“2021年辉瑞在中国潜在有影响力的政府官员(PIGO)上花费的资金是该公司在其他国家花费的”十倍以上。辉瑞在2019年第二季度至2021年第三季度期间在中国的PIGO上花费了1.68亿美元。

　　相比之下，美国为1200万美元，加拿大为1100万美元，俄罗斯为750万美元，英国为710万美元。这位辉瑞前员工是依据美国《反欺骗政府法》对老东家起诉的，这项法律允许员工举报告密，并在成功后可获得巨额奖金。

　　美国实行医药分家，拥有多达五部以上的关于医疗腐败的法律，但为何仍然会出现大量的腐败案件？美国如何对医生与医药代表进行监管？有效性如何？是否可以借鉴？

　　葛兰素史克中国业务负责人马克·赖利（中）于2014年9月在长沙市中级人民法院出庭。2013年，葛兰素史克利用贿赂手段谋求不正当的竞争环境，导致药品行业价格不断上涨。GSK（中国）被判罚金人民币30亿元，这是迄今为止中国针对国外医药企业开出的最大罚单，马克等被告被判有期徒刑二到四年。

　　摄连咨询(上海)有限公司总经理汉弗莱(Peter William Hamphrey，又译“韩飞龙”)，因涉嫌在葛兰素史克案中，非法获取公民个人信息罪而被捕。他于2015年被释放。

　　美国当前适用于医生的最重要的联邦欺诈和滥用法律有五部，大多指向收取回扣以及虚假申报。

　　“作为一名医生，对许多商家来说，包括医疗产品和服务供应商、其它医生或医疗机构，你都有一个有吸引力的给回扣目标，因为你可以决定患者使用哪些药物、看哪些其它专家以及接受哪些医疗保健服务和用品。许多人和公司都想要通过你的患者发展业务，并且会付钱给你，以便让他们获得这些业务。从医疗服务提供者和供应商那里收取金钱，向患者推荐它们的产品和服务是非法的，同样，你给其它医生回扣，以获得他们向患者推荐你的服务和产品，也是非法的。”

　　这段话就在美国司法部的网站上，明明白白写明了给医生回扣或医生收取回扣都是违法犯罪行为。美国医疗产业规模巨大，占GDP的比重高达20%，大量的利益关系催生了大量腐败，大量腐败又催生了大量相关立法和执法行动，不过效果有限，毕竟理想化的法律条文和现实世界往往是两个维度的东西。美国当前适用于医生的最重要的联邦欺诈和滥用法律有五部，分别是《虚假申报法》(FCA)、《反回扣法》(AKS)、《医生自我推荐法》（即斯塔克法，The Stark law）、《排除从业资格法》（Exclusion Authorities）和《民事金融处罚法》（Civil Monetary Penalties Law， CMPL）。

　　联邦政府机构，包括司法部、卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)以及医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)，负责执行这些法律。违反这些法律可能会导致刑事处罚、民事罚款、从业资质被排除在联邦医疗保健计划之外或彻底丧失从业资格，即吊销州医疗委员会颁发的医疗执照。

　　在这些法律中，与医生回扣行为最相关的事《反回扣法》和《斯塔克法》。这两部法律有一个基本特点，就是定义的宽泛性。对最为核心的概念，即什么叫“回扣”。按照律师的解释，它可以有多种形式，例如，任何形式的现金，包括免费租金、假期、膳食以及给未实际执行的服务付款。

　　简单说，它包括任何有价值的东西，除了现金之外，免费租金、昂贵的酒店住宿、餐饮以及以讲课、指导、咨询、研讨等各种名义支付的超额报酬。在某些情况下，起诉依据已经延伸到，一方向另一方提供的服务高于市场价值，或一方向另一方就不必要的服务支付款项。

　　同时，政府管理机构无需证明患者受到伤害或项目造成经济损失即可证明医生违反了《反回扣法》；即使医生实际提供了服务并且该服务具有医疗必要性，也可能违反《反回扣法》，因为只要从药品或设备公司或耐用医疗设备(DME)供应商处收取金钱或礼物，本身就不具有合法性，即使医生能够证明即使没有回扣也会开出同样的药物或订购同样的轮椅。

　　在《斯塔克法》里，涉及回扣问题的医疗服务覆盖范围极广，包括临床实验室服务；物理治疗、职业治疗和门诊病理学服务；放射学和某些其他成像服务；放射治疗服务和用品；DME和供应品；肠外和肠内营养物质、设备和用品；假肢、矫形器以及假肢装置和用品；家庭健康服务；门诊处方药；住院和门诊医院服务。而且这是一项严格责任法规，意味着检控方不需要提供受指控者具备具体违法意图的证据。

　　2020年9月23日，吉利德（Gilead）公司同意支付9700万美元，以和解违反《虚假申报法》(False Claims Act)支付回扣的责任。BOBty